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                        為客戶尋找理賠的理由

                        ——講述人:尹凱 先生 江蘇省 南京市

                        我曾受理了一份理賠申請,醫院出具的病歷資料:李女士在省人民醫院住院治療,經診斷為“骨髓增生異常綜合癥MDS RAEB T”.

                        接到報案后,我迅速到醫院了解情況,并查閱了相關資料,幾乎所有的資料都顯示骨髓增生異常綜合癥,簡稱MDS,是血液系統的一種疾病,它是一種造血干細胞異常導致骨髓出現病態性造血的異常性疾病。本病原因尚不清楚,部分患者可能與熔化劑、放射元素及苯等有機溶劑密切接觸有關,一部分病例發展為典型的白血病,因此該疾病以往被稱為“白血病前期”,因此尚未達到保險條款所稱的重大疾病定義,此時,不理賠似乎順理成章,我們的故事也可以畫上句號了。

                        然而,通過和客戶的交談,我們了解到這個家庭的困境和艱辛,面對著堅強面對病魔的李女士,我們決定這個事情不能簡單下結論,由此踏上了艱難而繁瑣的“為客戶尋找理賠理由”的路程。

                        首先,我們立即去醫院拜訪了被保險人李女士的主治醫生,了解相關情況,原來李女士患上的這種疾病,在血液系統疾病當中非常嚴重,治療效果極差,生存期一般不超過一年,臨床上現已作為惡性腫瘤對待并進行相應治療。

                         可作為惡性腫瘤處理初戰告捷,發現了可理賠的理由,我們又到了本省幾家著名醫院的血液科,找專家論證和核實,多數專家傾向于認為“當作惡性腫瘤”對待并進行了相應治療。

                        然而,這畢竟是專家們個人的口頭意見,沒有權威性,沒有理論依據,但是我們沒有氣餒,繼續到省大圖書館查找資料……終于找出了“賠”的理由——李女士的病,符合白血病診斷的要求,屬于她所購買的重大疾病理賠范疇。

                        經過多日的奔波,我們終于可以寫下結案陳詞:李某所患的疾病為“骨髓增生異常綜合癥”,該疾病是血液系統中較為復雜的疾病,對于該疾病的認定應該是具體情況集體分析,不可片面定論,“骨髓增生異常綜合癥”是一造血干細胞克隆性疾病,骨髓出現病態性造血,臨床上一般根據血象和骨髓象改變分為五型:其中“MDS RAEB T”被稱為難治性貧血伴原始細胞增多轉變型,相對于其它分型,它的生存中位數最低,僅有5個月,這種嚴重的后果符合重大疾病保險保障本意,公司做出賠付重疾保險金的決定。

                        都說“買保險容易,理賠難”,這也是許多客戶對保險望而卻步的原因,然而在這個故事里,本來理賠人員可以輕易拒賠,因為這個疾病不屬于保險理賠范圍,而保險公司的工作人員卻千方百計主動出擊,超越客戶需求,找到了理賠的理由,用真誠的服務詮釋了保險的真諦,這也很好地體現了保險是愛和責任意義。同時,我們通過這個案例也提醒消費者,對于保險不要道聽途說,既不要輕信社會上風傳的保險公司賠付很難的說法,也應了解:在市場經濟環境下,面對生活中必需的重要購買行為,每個人都應當事先對購買對象進行了解,至少知道自己購買的保險產品的保障范圍,否則只是聽別人的介紹也是有一定風險的。

                         

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